Transport et accompagnement
Trajet simple

Les information marquées d'une * sont obligatoires.

Informations de base :

* Votre nom :

* Votre prénom :

* Votre Téléphone ou gsm :

* Votre mail :

* Nombre de passager(s) :

Informations concernant le trajet :

* Adresse prise en charge :
Rue et numéro :
Code postal :
Localité :

* Destination :
Rue et numéro :
Code postal :
Localité :

* Date du transport :

* heure de prise en charge :
---00h0001h0002h0003h0004h0005h0006h0007h0008h0009h0010h0011h0012h0013h0014h0015h0016h0017h0018h0019h0020h0021h0022h0023h00

Autres infos :

* Accompagnement sur place : ---OuiNon
>> Si oui :
Temps estimé : (en minute)

* Transport PMR : ---OuiNon
>> Si oui :
Type de chaise : ---ElectriqueManuelleFournie par CB Mobilité

* Siège enfant : ---OuiNon

Commentaire :

Veuillez recopier ce qui se trouve dans l'image :
-

Transport et accompagnement
aller et retour

Les information marquées d'une * sont obligatoires.

Informations de base :

* Votre nom :

* Votre prénom :

* Votre Téléphone ou gsm :

* Votre mail :

* Nombre de passager(s) :

Informations concernant le trajet Aller :

* Adresse prise en charge :
Rue et numéro :
Code postal :
Localité :

* Destination :
Rue et numéro :
Code postal :
Localité :

* Date du transport :

* heure de prise en charge :
---00h0001h0002h0003h0004h0005h0006h0007h0008h0009h0010h0011h0012h0013h0014h0015h0016h0017h0018h0019h0020h0021h0022h0023h00

Informations concernant le trajet Retour :
(Adresses et date à ne remplir que si elles diffèrent de l'aller)

Adresse prise en charge :
Rue et numéro :
Code postal :
Localité :

Destination :
Rue et numéro :
Code postal :
Localité :

Date du transport :

* heure de prise en charge :
---00h0001h0002h0003h0004h0005h0006h0007h0008h0009h0010h0011h0012h0013h0014h0015h0016h0017h0018h0019h0020h0021h0022h0023h00

Autres infos :

* Accompagnement sur place : ---OuiNon
>> Si oui :
Temps estimé : (en minute)

* Transport PMR : ---OuiNon
>> Si oui :
Type de chaise : ---ElectriqueManuelleFournie par CB Mobilité

* Siège enfant : ---OuiNon

Commentaire :

Veuillez recopier ce qui se trouve dans l'image :
-

Navette aéroport
Transport aller

Les information marquées d'une * sont obligatoires.

Informations de base :

* Votre nom :

* Votre prénom :

* Votre Téléphone ou gsm :

* Votre mail :

* Nombre de passager(s) :

Informations concernant le trajet :

* Adresse prise en charge :
Rue et numéro :
Code postal :
Localité :

* Destination :
---Liège BiersetCharleroiBruxellesOstendeAutre
Autre :

* Date du transport :

* heure de prise en charge :
---00h0001h0002h0003h0004h0005h0006h0007h0008h0009h0010h0011h0012h0013h0014h0015h0016h0017h0018h0019h0020h0021h0022h0023h00

Numéro de vol :

Autres infos :

* Transport PMR : ---OuiNon
>> Si oui :
Type de chaise : ---ElectriqueManuelleFournie par CB Mobilité

* Siège enfant : ---OuiNon

Commentaire :

Veuillez recopier ce qui se trouve dans l'image :
-

Navette aéroport
Transport retour

Les information marquées d'une * sont obligatoires.

Informations de base :

* Votre nom :

* Votre prénom :

* Votre Téléphone ou gsm :

* Votre mail :

* Nombre de passager(s) :

Informations concernant le trajet :

* Pris en charge à :
---Liège BiersetCharleroiBruxellesOstendeAutre
Autre :

* Adresse de destination :
Rue et numéro :
Code postal :
Localité :

* Date du transport :

* heure de prise en charge :
---00h0001h0002h0003h0004h0005h0006h0007h0008h0009h0010h0011h0012h0013h0014h0015h0016h0017h0018h0019h0020h0021h0022h0023h00

Numéro de vol :

Autres infos :

* Transport PMR : ---OuiNon
>> Si oui :
Type de chaise : ---ElectriqueManuelleFournie par CB Mobilité

* Siège enfant : ---OuiNon

Commentaire :

Veuillez recopier ce qui se trouve dans l'image :
-

Navette aéroport
Transport aller et retour

Les information marquées d'une * sont obligatoires.

Informations de base :

* Votre nom :

* Votre prénom :

* Votre Téléphone ou gsm :

* Votre mail :

* Nombre de passager(s) :

Informations concernant le trajet Aller :

* Adresse prise en charge :
Rue et numéro :
Code postal :
Localité :

* Destination :
---Liège BiersetCharleroiBruxellesOstendeAutre
Autre :

* Date du transport :

* heure de prise en charge :
---00h0001h0002h0003h0004h0005h0006h0007h0008h0009h0010h0011h0012h0013h0014h0015h0016h0017h0018h0019h0020h0021h0022h0023h00

Numéro de vol :

Informations concernant le trajet Retour :

* Pris en charge à :
---Liège BiersetCharleroiBruxellesOstendeAutre
Autre :

* Adresse de destination :
Rue et numéro :
Code postal :
Localité :

* Date du transport :

* heure de prise en charge :
---00h0001h0002h0003h0004h0005h0006h0007h0008h0009h0010h0011h0012h0013h0014h0015h0016h0017h0018h0019h0020h0021h0022h0023h00

Numéro de vol :

Autres infos :

* Transport PMR : ---OuiNon
>> Si oui :
Type de chaise : ---ElectriqueManuelleFournie par CB Mobilité

* Siège enfant : ---OuiNon

Commentaire :

Veuillez recopier ce qui se trouve dans l'image :
-